李 霞主治医师
北京朝阳中西医结合急诊抢救医院 (北京友谊医院普外化疗病区)，肿瘤科五区
擅长消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌等实体肿瘤的化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等
病情介绍：患者钱某，女，64岁，汉族，因 “ 胰腺癌术后4年余 ” 于2023年2月17日就诊。
既往史：2型糖尿病5年，平时口服拜糖平100mg 三餐中，那格列奈60mg tid降糖，平时空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在8mmol/L左右。
家族史：否认家族性遗传病史及恶性肿瘤史。
现病史：患者2018年3月因 “ 左上腹疼痛 ” 就诊于北京友谊医院。
核磁检查：胰体尾部巨大囊实性肿块，考虑粘液性囊腺类肿瘤。
肿瘤标志物：CEA：5.92*ng/ml，CYFRA211:4.05*ng/ml，遂于20218-4-2在北京友谊医院行 “ 胰体尾切除术+脾切除术 ” ，术后病理回报：肿物大小约2.5*2.2*2.7cm，粘液性囊腺性肿瘤。胰腺周围淋巴结13枚，未见淋巴结转移，病理分期为T2N0M0。
免疫组化：ER(-)，PR(-)，Mucin-2（-），Mucin-6（-/+），Mucin-5AC（-/+），Ki-67（+40%）CK20(+)，CK（+)，CK19（+），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（灶性+），DPC-4(部分+)，CD56（-/+），CgA(-)，CD31、CD34(-)，D2-40 ( 可见脉管内癌栓 ) 。特殊染色：EVG及EVG+HE ( 可见脉管内癌栓 ) 。因考虑为粘液性囊腺性肿瘤，病理分期为T2期，未行术后化疗，定期复查。
2021-5患者复查胸部CT提示：胰腺体尾部不规则肿块，考虑复发。肿瘤标志物：CEA：55.78*ng/ml。
于2021-05-18开始行晚期一线AG方案化疗：白蛋白紫杉醇200mg d1.8+吉西他滨1.6g d1.8 Q21 共计7周期。2021-12-23复查腹盆增强CT提示左肾上腺区软组织影较前增大，考虑进展，肿瘤标志物：CEA：12.47*ng/ml，CYFRA211:1.68*ng/ml。
于2022-01-06进入二线治疗：FOLFIRINOX方案（奥沙利铂130mg+依立替康0.2g+5FU/左叶亚酸钠：200mg），末次化疗为2022-05-27，期间发生Ⅳ°骨髓抑制，粒缺性发热，经G-CSF治疗后好转，后行局部病灶区域放疗联合卡培他滨片维持治疗。
2022-9-20复查发现膀胱后壁与子宫间软组织影较前增大，考虑进展，为求进一步治疗来诊。患者自发病以来精神尚可，睡眠一般，食欲较差，大小便基本正常，近期体重无明显改变。
体格检查：KPS评分90分，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音正常，NRS评分2-3分。
血液学检查：癌胚抗原：29.17 ng/ml。
辅助检查（包括本次入院后的所有辅助检查+本次入院前有意义的相关辅助检查）：
2018年3月21日（北京友谊医院）胰体尾及脾：粘液性囊腺癌。
2021年5月18日 （北京友谊医院）腹盆CT：胰尾区不规则强化病变3.6cm*2.9cm，较前新出现，累及胰体、左肾及左侧肾上腺，考虑复发可能。
疾病诊断
胰腺癌（Ⅳ期）
盆腔软组织转移
2型糖尿病
治疗策略
第一阶段治疗
第1、2周期：2022-10-20至2022-12-23
化疗：吉西他滨1.6g d1，1.5g d8 Q21
靶向治疗：尼妥珠单抗200mgd1，d8 d15 Q21
疗效评价：SD（-）
治疗前腹盆增强CT
治疗后腹盆增强CT
第二阶段治疗
第3、4周期时间：2022-12-23至2023-3-8
化疗：吉西他滨：1.6g d1，1.5g d8 Q21
靶向治疗：尼妥珠单抗200mgd1，d8 d15 Q21
疗效评价：SD（-）
治疗后腹盆增强CT：
治疗期间患者毒副作用可耐受，大小便正常，未发现明显不适，KPS评分90分，NRS
评分0分，中性粒细胞骨髓抑制4级。
经验总结
本例患者诊断为胰腺癌IV期，腹腔转移。目前指南对于寡转移胰腺癌的治疗建议是以化疗为基础，放疗对病灶选择性治疗的综合治疗更有利于减症、提高局部控制率和延长生存期。对于体能状况较好的患者建议联合方案化疗。
该患者在一线治疗时选用AG方案，进展后给予二线：FOLFIRINOX方案，并序贯局部病灶放疗。来我科时已进入三线治疗。结合患者基因检测KRAS为野生型，同时患者既往治疗后出现Ⅳ°骨髓抑制，伴有粒缺性发热，体能较弱，参照指南给予尼妥珠单抗联合单药吉西他滨治疗。
患者整个治疗过程中耐受性好，骨髓抑制反应较轻，且患者依从性好，两次复查评效均为缩小SD，三线PFS时间已超过4月余，且目前仍在三线治疗中。此患者的治疗提示尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌安全有效，疾病控制较好。
该患者为老年女性，胰腺癌根治术后腹腔复发转移，病情有如下特点：
1、肿瘤病理类型为粘液性囊腺癌，生物学行为倾向于交界性肿瘤，恶性程度不高。该患者手术病理分期为pT2N0M0，属于早期，故根治切除术后未作辅助化疗，此后定期复查。
2、胰腺癌患者5年生存率低，俗称“癌中之王”，但该患者经过一线二线及维持治疗后，目前正在进行三线尼妥珠单抗+吉西他滨治疗。目前OS时间已超过5年，且一般状况良好，预期生存期较长。
3、患者肿瘤组织基因检测提示KRAS野生型，因此二线维持治疗进展后给予尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗，患者治疗后不良反应轻，肿瘤控制良好，目前三线PFS已达4月余，且仍在治疗中。已远超单药吉西他滨治疗的患者。
4、胰腺癌患者使用尼妥珠单抗联合化疗安全有效，在晚期胰腺癌一线治疗及后线治疗都有三期临床试验的数据，并且有相应适应症的获批。属于胰腺癌有限的靶向治疗的优选药物。
